Enregistrement / Demande de devis

Protection des données personnelles : les informations qui vous concernent sont destinées à Servicedentaire.com. Nous assurons la protection de vos données et nous vous garantissons l’anonymat. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent ( art. 34 de la loi Informatique et Libertés ) .

Civilité :	*
Nom :	*
Prenom :	*
Nom de l'utilisateur :	*
E-mail :	*
Mot de passe :	*
Mot de passe (bis) :	* Saisissez une nouvelle fois votre mot de passe .
Les champs signalés par un astérisque (*) sont obligatoires.

Date de naissance :	*
Adresse :	*
Ville :	*
Code postal :	*
Pays :	*
Téléphone 1 :	* Téléphone fixe de préférence.
Téléphone 2 :	Facultatif.

ONGLET SUIVANT

Planifiez votre voyage

Quand voulez-vous voyager ?

Maintenant
Dans les 3 prochains mois
Dans les 6 prochains mois
Je ne sais pas

Vous désirez voyager :

seul(e)
à deux
+ enfant(s)
groupé

Etes vous interréssé(e) par des activités complémentaires ?

Balnéo/thalasso .
Médecine esthétiques .
Eco tourisme .

Vous manquent-il des dents :	Espacez le numéro des dents par une virgule. Laissez vide si ce n'est pas le cas.
Portez vous un appreil dentaire amovible :
Avez vous dents dents qui vous semblent instables :	Espacez le numéro des dents par une virgule. Laissez vide si ce n'est pas le cas. Instables : "qui bougent".
Avez vous des dents sensibles :
	Veuillez preciser les dents et la sensibilité concernée. Laissez vide si ce n'est pas le cas.
Votre dentiste vous a indiqué certaines dents qui seront à extraires :	Espacez le numéro des dents par une virgule Laissez vide si ce n'est pas le cas.
Certaines de vos dents ont été extraites ces 4 précédents mois :	Espacez le numéro des dents par une virgule Laissez vide si ce n'est pas le cas.
Avez vous des allergies :	si oui, précisez (ex anethésie locales, plastiques, métaux, autres matériaux) Laissez vide si ce n'est pas le cas.

Avez vous un problème de gencives :	si oui, préciser Laissez vide si ce n'est pas le cas.
Avez vous déjà été diagnostiqué en prévision d’une pose d’implants :
Si oui, avez vous suffisamment de hauteur d’os :	Laissez vide si vous ne savez pas.
Fumez vous :
Cochez dans la liste les pathologies qui vous concernent :	: Problème osseux (mis à par l’ostéoporose) : Problèmes immunitaires : Problème de valve /(valvulopathie/cardiopathie) : Problème de foie : Opération du cœur : Pace maker : Infactus : Hyper tension : Asthme/problème pulmonaire (mis à par l’ostéoporose) : Problème de coagulation : Taux de plaquettes faible : Complication lors d’une anesthésie : Insuffisance reinale : Diabète, type : : Autres pathologires si oui, préciser Laissez vide si ce n'est pas le cas.
Traitements médicamenteux qui vous concernent :	: traitement avec antidépresseur/anxiolytique : traitement anticoalgulant Autres : si oui, préciser Laissez vide si ce n'est pas le cas.

Shema de numérotation des dents (numéros à utiliser pour remplir le formulaire).

Planifiez votre voyage